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morsure de chat Une ténosynovite fléchissante infectieuse s'est développée seulement trois jours après la morsure d'un chat au doigt. Les antibiotiques empiriques V, tels que l'ampicilline-sulbactam (Unasyn) ou la pipéracilline-tazobactam (Zosyn), sont indiqués en monothérapie avec un bêta-lactame et un inhibiteur de la bêta-lactamase. La ceftriaxone plus le métronidazole ou la ciprofloxacine / lévofloxacine plus le métronidazole conviennent également. Plus important encore, cette infection nécessite également une intervention chirurgicale urgente. Ce doigt montre les quatre signes de ténosynovite infectieuse de Kanavel: gonflement fusiforme, doigt fléchissant, sensibilité du tendon fléchisseur et douleur d'extension passive. La prise en compte de cette condition est primordiale car les patients ne présentent pas toujours les quatre signes.

La figure
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Aux États-Unis, environ 35% des ménages ont des chats domestiques. Ce sont généralement des créatures dociles, mais elles peuvent être imprévisibles et parfois mordre ou se gratter sans raison valable. De nombreuses maladies des chats peuvent être transmises à l'homme, principalement par une morsure ou une égratignure. Leurs dents longues, bien que petites, peuvent provoquer des blessures par perforation, tandis que les morsures de chiens provoquent généralement des lacérations.

Les plaies par ponction ne peuvent pas être irriguées, ce qui représente un taux d'infection relativement élevé après une morsure de chat. Les égratignures des chats sont généralement superficielles et bénignes, mais elles peuvent également provoquer une infection. Les infections après des blessures par piqûre de chat sont relativement courantes et 50 à 80% des morsures de chat sont infectées. Les patients présentent parfois des séquelles septiques telles que la méningite, l'endocardite et l'ostéomyélite.

La microbiologie des infections par morsure de chat est relativement complexe, et il a été précisé que les organismes provoquaient des infections profondes des plaies et des abcès. Ces infections sont généralement polymicrobiennes. Pasteurella, streptocoque, staphylocoqueet les organismes anaérobies sont isolés de la plupart des infections. Les bactéries récupérées d'une morsure de chat infectée reflètent généralement la flore buccale du chat, mais certaines infections proviennent de la peau de la victime ou de l'environnement physique.

Analyse bactériologique des morsures de chiens et de chats infectés

Talan D et al.

New Engl J Med.

1999; 340 (2): 85

http://bit.ly/2NOTUBk

Il s'agit de l'une des rares études prospectives qui évalue la microbiologie des morsures de chat infectées qui se produisent aux urgences. Les auteurs ont noté que la plupart des infections par morsure de chat sont bénignes, mais il y a parfois des infections compliquées de plaies, abcès, méningite, endocardite, arthrite septique et choc septique. Le rapport comprend des données de 18 affiliés universitaires, qui évaluent les patients qui répondaient à l'un des trois principaux critères d'infection par morsure.

Les plaies étaient considérées comme infectées si le patient avait de la fièvre, une formation d'abcès ou une lymphangite et avait un érythème, une sensibilité autour de la morsure, une sécrétion de plaie ou une leucocytose. Les plaies ont été cultivées par un laboratoire de recherche en microbiologie spécialisé dans l'isolement des micro-organismes des plaies par morsure. Ce laboratoire spécialisé a isolé des organismes non identifiés auparavant par les laboratoires hospitaliers comme pathogènes humains. 55 cultures de plaies ont également été envoyées à des laboratoires de microbiologie locaux, mais significativement moins d'organismes se sont développés dans ces cultures que dans les cultures envoyées au laboratoire de référence (médiane: 1; intervalle: 0 à 5; P <0,001).

L'étude a évalué les morsures de chat observées sur une période de 18 mois, et les patients devaient avoir une morsure de chat suffisamment grande pour qu'un mini-tampon soit inséré dans la plaie pour obtenir une culture. Le groupe d'étude comprenait 57 patients atteints de morsures de chat infectées. L'âge moyen était de 39 ans et la plupart des patients étaient relativement en bonne santé. Environ un tiers des patients avaient une condition médicale associée, qui comprenait le diabète, l'utilisation de stéroïdes, l'alcoolisme ou une maladie rénale chronique. Quatre-vingt-cinq pour cent des morsures de chat étaient des plaies perforantes et seulement trois pour cent étaient des lacérations. Dix-neuf blessures impliquaient des tendons et une impliquait l'articulation métacarpophalangienne. La plupart des blessures étaient aux mains et aux bras.

La plupart des patients ont reçu certains types de soins locaux des plaies, comme un lavage à l'eau et au savon, au peroxyde ou à l'alcool topique. Environ 10 pour cent des patients avaient de la fièvre et 45 pour cent avaient un nombre élevé de globules blancs périphériques. Le temps moyen entre une morsure et la collecte des échantillons n'était que de 25 heures, ce qui démontre le début rapide de l'infection.

Le nombre médian d'isolats par culture était de cinq organismes. Les aérobies et les anaérobies ont été isolés dans 56% des blessures, les aérobies seuls dans 36% et les anaérobies seuls dans 1%. Sept pour cent des cultures n'avaient pas de croissance. Environ 16% des cas avaient un abcès et 48% avaient une purulence ou une lymphangite. L'organisme le plus commun isolé dans environ 75% des morsures de chats infectés était Pasteurella espèces en général P. multocida. Streptocoque et Staphylococcus il s'agissait d'organismes aérobies courants, mais plusieurs anaérobies ont également été identifiés. Environ un tiers des patients ont été hospitalisés et initialement traités avec plusieurs antibiotiques intraveineux. L'antibiotique IV le plus courant était une combinaison d'un antibiotique bêta-lactame et d'un inhibiteur de la bêta-lactamase, généralement l'ampicilline et le sulbactam (Unasyn). Une grande quantité de céphalosporines et de pénicillines a été administrée, souvent en combinaison. La plupart des patients ont reçu des antibiotiques pendant 10 jours.

Malgré que Pasteurella les espèces étaient les agents pathogènes les plus communs identifiés dans les morsures de chat, plusieurs anaérobies inhabituels ont également été isolés. Ceux avec Pasteurella les infections avaient un début d'infection rapide après une morsure, un phénomène précédemment signalé.

Ces auteurs suggèrent que la thérapie empirique pour les morsures de chats infectés devrait être dirigée contre Pasteurella, Streptocoque, Staphylocoqueet anaérobies. Pasteurella Il était généralement sensible à une grande variété d'antibiotiques, certains aussi simples que la pénicilline et d'autres aussi compliqués que les céphalosporines de troisième génération. Beaucoup étaient sensibles à la doxycycline et au triméthoprime-sulfaméthoxazole et aux fluoroquinolones. Il est à noter que les céphalosporines de première génération seules ont souvent échoué dans le traitement. Pasteurella Infections Ces auteurs ont conclu que le traitement empirique avec la pénicilline, l'ampicilline ou les céphalosporines de première génération seules, options courantes, n'était pas optimal. Une combinaison d'antibiotiques, généralement un antibiotique bêta-lactame et une variété d'autres antibiotiques, a été suggérée.

La figure
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Plaies perforantes typiques d'une morsure de chat. Considérez l'enflure et la rougeur, signes d'une infection précoce. La plupart des piqûres de chats infectés hébergent en moyenne cinq organismes lorsqu'un laboratoire spécialisé effectue la culture (organismes aérobies et anaérobies), mais ne vous attendez pas aux mêmes résultats de votre laboratoire hospitalier de base. Une infection qui se développe rapidement dans les 24 heures suivant la morsure est typique de Pasteurella Multocida infection Les antibiotiques couramment utilisés pour l'infection des tissus mous, tels que la céphalexine, la dicloxacilline, la clindamycine et l'érythromycine, ne sont pas efficaces pour les morsures de chat infectées par cet organisme. L'amoxicilline-clavulanate (Augmentin) est une option empirique raisonnable raisonnable pour la prophylaxie et le traitement des piqûres de chats infectés en ambulatoire.

Commentaire: Il s'agit probablement de la plus grande étude prospective sur le traitement des morsures de chats manifestement infectées. Comme nous le savons dans d'autres études, les morsures de chat qui s'infectent en 24 heures sont généralement causées par Pasturella Multocida, mais il existe un certain nombre de Pasturella espèces. Seuls les patients hospitalisés ont été pris en compte; On ne sait pas combien de patients ont été traités et libérés des urgences. Les patients étudiés présentaient des infections plus graves, mais la plupart des morsures de chat infectées peuvent être traitées en ambulatoire.

Fait intéressant, la plupart des infections par morsure de chat étaient polymicrobiennes, et cette étude a révélé une moyenne de cinq organismes isolés d'une morsure infectée. Ne vous attendez pas à ce que votre laboratoire hospitalier fournisse ces informations. De nombreux anaérobies étaient inhabituels et n'étaient pas fréquemment signalés dans les infections, et comprenaient de nombreux autres organismes que les laboratoires de microbiologie clinique n'identifiaient pas systématiquement.

On ne sait pas si tous les organismes doivent être traités pour guérir l'infection. Les antibiotiques généralement utilisés pour les infections courantes de la peau et des tissus mous, tels que les pénicillines antistaphylococciques, les céphalosporines de première génération, la clindamycine et l'érythromycine, sont moins efficaces contre Pasteurella in vitro Le traitement avec une céphalosporine de première génération seule dans cette étude a échoué dans trois cas dans lesquels Pasteurella C'était cultivé. Il suffit de dire que lorsque les patients entrent avec une morsure de chat infectée, des antibiotiques autres que ceux utilisés pour d'autres types d'infections des tissus mous et de plaies sont nécessaires.

En général, il est admis que l'amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) est une option empirique raisonnable raisonnable pour traiter les morsures de chat en ambulatoire. P. multocida ceux qui ont eu un début précoce de l'infection doivent être suspectés. L'amoxicilline-clavulanate serait efficace, mais il en serait de même pour des alternatives telles que la pénicilline et une quinolone à spectre étendu, TMP / SMX ou tétracycline. Cependant, selon mon expérience, un seul antibiotique est prescrit, souvent uniquement de la pénicilline, et cela semble efficace. La littérature suggère d'ajouter du métronidazole à des antibiotiques individuels en ambulatoire, à l'exception de l'amoxicilline-clavulanate, mais je ne pense pas que cela soit souvent fait dans la pratique clinique. Gardez à l'esprit que les antibiotiques couramment prescrits pour les infections des tissus mous, la céphalexine (Keflex), la clindamycine, l'érythromycine et la dicloxacilline, sont de mauvaises options pour le traitement ou la prophylaxie des morsures de chat.

Si l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques chez un patient souffrant d'une morsure de chat non infectée est quelque peu controversée, mais elle est généralement recommandée. La plupart des médecins administrent un antibiotique prophylactique à tout patient présentant une morsure de chat présentant une plaie de ponction non infectée, et une cure de cinq jours d'amoxicilline-acide clavulanique est une bonne option.

Table
Tableau:

Signes de Kanavel de ténosynovite fléchissante infectée *

Table
Tableau:

Thérapie prophylactique et empirique ambulatoire pour les morsures de chat *

Les antibiotiques sont généralement prescrits pour les piqûres qui ne sont pas encore cliniquement infectées, apparemment une pratique courante et suggérée. Une revue Cochrane a conclu qu'il n'y a aucune preuve à l'appui que les antibiotiques prophylactiques sont efficaces pour les morsures de chat. (Cochrane Database Syst Rev. 2001;[2]: CD001738.) Cette revue couvre cependant les piqûres de mains, le type de plaies fréquemment infectées. Essentiellement, la revue Cochrane et la littérature médicale générale semblent soutenir l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques après les morsures de chat dans les blessures à la main. La justification des antibiotiques prophylactiques peut être étayée car l'incidence de l'infection après une morsure de chat est de près de 50%.

Il semble raisonnable de développer une ponction de morsure de chat infectée, mais un microswab doit être utilisé. Essayer d'irriguer une plaie perforante est contre-productif et déconseillé. Les blessures par perforation des chats non infectés ne sont pas cultivées, mais presque tout le monde reçoit des antibiotiques dans l'espoir de prévenir l'infection. L'hospitalisation est souvent suggérée pour les patients présentant une infection sévère évidente, en particulier immunodéprimée, avec une évaluation de l'arthrite septique, de l'ostéomyélite, de la ténosynovite ou, rarement, de l'endocardite. Il convient de noter qu'un morceau de dent du chat pourrait être enfoncé dans une plaie, bien que le trouver soit un défi, même s'il est suspecté.

De nombreuses morsures de chat se produisent dans la main, alors gardez à l'esprit le potentiel de ténosynovite infectieuse, une urgence chirurgicale. La plupart des médecins connaissent les signes de Kanavel, qui suggèrent fortement la présence d'une ténosynovite infectieuse et nécessitent une hospitalisation et une consultation chirurgicale rapide du service des urgences. Voir le grand article sur la ténosynovite dans EMNLe blog Case Files. (21 août 2018; 40[8B]; http://bit.ly/2WPqmaT.)

La littérature médicale est essentiellement dépourvue d'études ou de recommandations sur ce qu'il faut faire avec de simples égratignures de chat. Les rayures peuvent à elles seules transmettre la maladie des griffes du chat, mais l'infection locale ne semble pas être un problème. La plupart des médecins recommandent des soins locaux et peut-être une pommade antibiotique pour les égratignures de chat non infectées. Il semble qu'il n'y ait aucune recommandation pour traiter les égratignures des chats non infectés par des antibiotiques prophylactiques pour prévenir la maladie des griffes du chat. C'est déroutant pour moi car la maladie est causée par des bactéries introduites par les rayures.

Enfin, la littérature suggère que les indications de la prophylaxie antirabique sont les mêmes pour les morsures de chat que pour les morsures de chien. Fait intéressant, il y a plus de cas de rage chez les chats que chez les chiens aux États-Unis. La rage est rarement considérée dans mon expérience et aucune prophylaxie n'est prévue pour une morsure de chat de compagnie. Il faut envisager la prophylaxie antirabique si le patient a été mordu par un chat sauvage ou lorsque la morsure a été produite dans des circonstances agressives par un chat malade.

Antibiotiques intraveineux empiriques pour les infections sévères de morsure de chat

Privilégié

  • Ampicilline-sulbactam (Unasyn)
  • Pipéracilline-tazobactam (Zosyn)

Alternatives

  • Ceftriaxone plus métronidazole
  • Ciprofloxacine / lévofloxacine plus métronidazole
  • Méropénem
  • Ertapenem

Non recommandé

  • Vancomycine
  • Érythromycine
  • Clindamycine
  • Céphalexine
  • Dichloxacilline

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Objectifs d'apprentissage pour l'activité CME de ce mois-ci: Après avoir participé à cette activité de FMC, les lecteurs devraient être en mesure de mieux expliquer la bactériologie et le traitement des morsures de chat.

Correction

L'article de novembre d'InFocus, «Les disparités raciales et d'assurance façonnent les soins dentaires pour la dysfonction érectile», décrit incorrectement l'anesthésie des dents avec un bloc nerveux mental ou un bloc nerveux infraorbital. Aucun de ces blocs ne procurera d'anesthésie aux dents. Le nerf sous-orbitaire bloque l'anesthésie de la lèvre supérieure, du nez latéral, de la paupière inférieure et de la joue médiale. Le bloc nerveux mental fournit une anesthésie à la peau et à la surface muqueuse de la lèvre inférieure et du menton. Un blocage du nerf alvéolaire inférieur assurera l'anesthésie de la pulpe des dents mandibulaires, de la lèvre inférieure, du menton et de la langue antérieure. L'infiltration supraperiostéale (en plaçant une anesthésie locale à l'apex de la pointe de la racine des dents individuelles) fournit une anesthésie à chaque dent, en particulier aux incisives maxillaires, canines et prémolaires. EMN regrette l'erreur

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Dr. RobertsIl est professeur de médecine d'urgence et de toxicologie à la Drexel University School of Medicine de Philadelphie. Lisez la Pause procédurale, un blog du Dr Roberts et de sa fille, Martha Roberts, ACNP, PNP, danshttp://bit.ly/EMN-ProceduralPause, et lisez vos anciennes colonnes danshttp://bit.ly/EMN-InFocus.


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