ᐅ Un projet de loi du Michigan limiterait les règles d'approbation préalable pour l'assurance soins de santé pas cher


LANSING – Les médecins et les défenseurs de la santé en ont assez de demander aux législateurs du Michigan de limiter les méthodes de contrôle des coûts des assureurs qui retardent les soins, frustrent les patients et génèrent des dépenses inutiles pour les prestataires.

Les médecins disent que l'exigence d'obtenir l'approbation préalable des compagnies d'assurance était autrefois limitée aux nouveaux services coûteux et aux médicaments. Mais maintenant, disent-ils, il a été étendu aux traitements nécessaires, de routine et à prix réduit, ce qui pose une complication administrative qui ne se concentre pas sur le patient.

Le Dr Bobby Mukkamala, spécialiste des oreilles, du nez et de la gorge chez Flint, a déclaré qu'il évaluait probablement cinq patientes par jour avec des seins enflés. Au moment où ils ont été dirigés vers lui, ils ont besoin d'un scanner pour déterminer si une intervention chirurgicale est nécessaire ou si leur diagnostic de sinusite est exact.

Mais le bureau de Mukkamala a d'abord besoin de l'autorisation de l'assureur.

"C'est une utilisation très inefficace de notre temps, et le pire, c'est que ces scanners sont approuvés plus de 90% du temps, soit environ 95%", a-t-il déclaré. "C’est vraiment une façon de retarder l’attention en espérant que certaines personnes abandonnent et ne le font pas."

Mukkamala est le président élu de la Michigan State Medical Society, une organisation de médecins qui a rejoint d'autres groupes pour diriger la législation qui sera présentée la semaine prochaine. La coalition "La santé ne peut pas attendre" se réunira mercredi au Capitole pour sensibiliser et exhorter à limiter les deux politiques utilisées par les assureurs pour gérer leurs coûts.

Une autorisation préalable est nécessaire lorsque les médecins et autres prestataires doivent obtenir l'accord préalable de l'assureur du patient pour couvrir les médicaments, procédures, équipements et tests d'ordonnance. La thérapie par étape, ou "échec d’abord", impose à un patient d’essayer des médicaments moins coûteux avant de passer à un médicament plus coûteux.

Le contrôle des coûts, que les assureurs considèrent comme essentiel, peut toucher les personnes atteintes de diverses maladies chroniques telles que les maladies cardiaques, le cancer et le diabète.

Le projet de loi obligerait les assureurs à publier leurs exigences en matière d’autorisation préalable sur leur site Web, y compris des statistiques sur les approbations et les refus, et à donner aux fournisseurs un préavis de 60 jours des nouvelles exigences. Les règles doivent être basées sur des données cliniques examinées par des pairs et sur les contributions de médecins actifs. Les "déterminations défavorables" ne peuvent être effectuées que par un médecin de même spécialité que le médecin du patient.

En outre, les assureurs seraient tenus de donner suite aux demandes d'autorisation dans les 48 heures, 24 heures pour les demandes urgentes. Les médecins peuvent annuler un traitement par étapes s’ils estiment que cela est préférable pour le patient, car le médicament risquerait de provoquer un effet indésirable, il est prévu qu’il soit inefficace ou que le patient l’ait déjà essayé avec un ancien assureur.

Lyndsey Crosbie, étudiante en physiothérapie à la Wayne State University, soutient la législation. L'année dernière, il a explosé deux fois dans de l'urticaire en l'espace de quelques semaines et s'est rendu aux urgences après être devenu allergique à Advil, qu'il avait longtemps pris de temps en temps pour soulager ses douleurs à la hanche. Une allergologue a commencé à tester d'autres médicaments et a déterminé qu'elle était allergique aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

On lui a prescrit Celebrex et il est allé à la pharmacie, mais on lui a dit qu'il avait besoin d'une autorisation préalable. Il a payé en espèces et l'approbation de l'assurance a été faite en un jour ou deux.

Cependant, environ une semaine plus tard, il a reçu une lettre l'informant qu'il devait suivre une thérapie par étapes.

"Tous les médicaments de la liste contenaient de l'Advil, du Tylenol ou du Meloxicam ou un autre médicament auquel je suis allergique", a déclaré Crosbie, 33 ans, de Dearborn.

Heureusement, a-t-il dit, le problème a été rapidement résolu. Mais Crosbie, qui connaît les autorisations préalables dans le cadre de sa formation clinique, se demande ce qu'il adviendrait d'un patient sans cette connaissance.

"C'est juste un bon exemple du ridicule de l'autorisation préalable des médicaments", a-t-il déclaré. "Je ne peux suivre aucune des étapes parce que je suis allergique à chacun d'entre eux."

Le projet de loi s'opposera sûrement aux assureurs, un puissant lobby à Lansing. Ils disent qu'ils essaient de faire en sorte que les soins les plus appropriés sur le plan clinique soient fournis malgré les progrès de la médecine et l'explosion du coût des médicaments augmentant les primes.

"Nous devons faire très attention, surtout lorsque nous dépensons l'argent de l'employeur en soins médicaux afin de le dépenser de la meilleure façon possible. C'est essentiellement ce que font ces programmes d'examen de l'utilisation", a déclaré Jeffrey Romback, directeur adjoint des politiques et de la planification. la Michigan Health Plans Association.

Il a ajouté que les médecins ne comprennent souvent pas le coût du traitement qu'ils recommandent et qu'une autorisation préalable peut réduire les déchets médicaux et garantir aux patients les soins appropriés. Les assureurs affirment que les contrôles ne visent pas à retarder ou à supprimer l’attention.

"Nous considérons la thérapie par étape et l'autorisation préalable comme un moyen d'obtenir une couverture et des soins", a déclaré le porte-parole de Blue Cross Blue Shield of Michigan, Andy Hetzel. "L'autorisation préalable est un élément essentiel de la gestion des coûts des soins de santé. Ces processus sont collaboratifs avec les médecins et garantissent que les patients reçoivent des soins adéquats, au bon moment et au bon coût."

La moitié des États ont des lois prévoyant des autorisations préalables, tandis que 18 ont des lois sur les thérapies à plusieurs niveaux, selon Santé ne peut pas attendre. Il déclare que plus de 97% de toutes les demandes d'autorisation préalable pour la première fois sont finalement approuvées, ce qui signifie que les assureurs ont retardé l'accès des patients aux soins essentiellement sans raison.

Trudy Ender, directrice exécutive de la Susan G. Komen Foundation, une organisation à but non lucratif vouée à la lutte contre le cancer du sein, a déclaré que les gens devaient attendre trop souvent l'approbation d'un assureur avant de passer une tomographie par émission de positrons. ou PET, pour essayer de savoir où se trouve votre cancer. barbouillé Elle a dit que c'était "l'inverse" d'avoir des assureurs, plutôt que des médecins, "dicter comment le flux de soins ira".

Il a exhorté les législateurs à se mettre à la place des personnes atteintes d'un cancer avancé.

"Pensez à être en phase terminale et à devoir attendre et passer par des procédures administratives et attendre une exploration ou attendre un médicament qui pourrait vous aider à au moins soulager votre douleur, soulager la douleur dans le temps qu'il vous reste", a déclaré Ender. .


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